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　　______银行：

　　本人______在______年____月____日向贵行______借现金______元整用于______。由于本人经济困难，现在根据自身实际情况，制定还款计划分______期进行：

　　第一期：______年____月____日前支付人民币______元整。

　　第二期：______年____月____日前支付人民币______元整。

　　第三期：______年____月____日前支付人民币______元整。

　　第四期：______年____月____日前支付人民币______元整。

　　风险提示：

　　除每一期的还款截止时间和金额外，如有必要，可指定还款方式。

　　无论是否制定还款方式，或指定何种还款方式，在实际收到款项时，都必须保留相关的有效还款凭证，以免对方不认账。

　　本人______将严格按照此计划执行。

　　______还款计划人

　　年　　月　　日