委托方：_________________ 合同编号：_________________
居间方：_________________ 签订地点：_________________
签订时间：_______________
本合同有效期自______年______月______日至______年______月______日
居间方受委托方的委托，双方就_________________委托事项协商一致，签订本合同。
第一条 委托事项
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（需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成立，以及委托事项的具体要求）
第二条 居间报酬的计算方法与支付时间和方式
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第三条 保密内容
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第四条 违约责任
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第五条 其他约定事项
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委托方：_________________________地址：___________________________
法定代表人或委托代理人：_________
电话：___________________________
电报挂号：_______________________
邮政编码：_______________________
开户银行：_______________________
帐号：___________________________居间方：_________________________
地址：___________________________
法定代表人或委托代理人：_________
电话：___________________________
电报挂号：_______________________
邮政编码：_______________________
开户银行：_______________________
帐号：___________________________