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　　项目单位名称 项目工程名称（主体） 施工单位负责人 合同金额： 万元。本次申请拨付金额： 万元，大写： ；累计已拨付工程款（万元）：

　　工程进展及完成情况 项目工程名称 工程形象进度 累计完成工程计价金额 监理单位意见（公章）

　　项目监理签字：

　　年 月 日 项目单位审批意见（公章）

　　经办人签字：

　　负责人签字：

　　年 月 日 乡（镇）长意见（分管领导意见）

　　签字：

　　年 月 日 主管单位审批意见（公章）

　　领导签字：

　　年 月 日 财政部门意见（公章）

　　签字：

　　年 月 日